| Название организации (*): |
|
| ФИО: |
|
| Контактный телефон: |
|
| Электронная почта (*): |
|
| Адрес фактический (с указанием ближайших станций метро): |
|
| Вид деятельности организации: |
|
| График работы сотрудников: |
полный рабочий день/пятидневканеполный рабочий деньсменный график работы |
| Общая численность сотрудников, подлежащих страхованию: |
|
| Соотношение полов (м/ж, укажите примерное кол-во человек): |
/ |
| Дата/год окончания страховки ДМС: |
|
| Ваши пожелания к программе/программам ДМС: |
|
| Территориальные предпочтения по месту нахождения медицинских учреждений (укажите станции метро): |
|
|
| Категория сотрудников - Руководители, Топ-менеджеры |
| Количество человек: |
Выберите виды медицинской помощи:
амбулаторно-поликлиническая помощь
стоматологическая помощь
госпитализация экстренная
госпитализация плановая
антиклещ
помощь на дому (в пределах МКАД)
помощь на дому, км от МКАД:
скорая помощь (в пределах МКАД)
скорая помощь, км от МКАД:
врач личный (в пределах МКАД)
врач личный, км от МКАД:
врач офисный(в пределах МКАД)
врач офисный, км от МКАД:
|
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:
|
|
| Категория сотрудников - Менеджеры высшего звена |
| Количество человек: |
Выберите виды медицинской помощи:
амбулаторно-поликлиническая помощь
стоматологическая помощь
госпитализация экстренная
госпитализация плановая
антиклещ
помощь на дому (в пределах МКАД)
помощь на дому, км от МКАД:
скорая помощь (в пределах МКАД)
скорая помощь, км от МКАД:
врач личный (в пределах МКАД)
врач личный, км от МКАД:
врач офисный(в пределах МКАД)
врач офисный, км от МКАД:
|
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:
|
|
| Категория сотрудников - Менеджеры среднего звена |
| Количество человек: |
Выберите виды медицинской помощи:
амбулаторно-поликлиническая помощь
стоматологическая помощь
госпитализация экстренная
госпитализация плановая
антиклещ
помощь на дому (в пределах МКАД)
помощь на дому, км от МКАД:
скорая помощь (в пределах МКАД)
скорая помощь, км от МКАД:
врач личный (в пределах МКАД)
врач личный, км от МКАД:
врач офисный(в пределах МКАД)
врач офисный, км от МКАД:
|
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:
|
|
| Категория сотрудников - Служащие |
| Количество человек: |
Выберите виды медицинской помощи:
амбулаторно-поликлиническая помощь
стоматологическая помощь
госпитализация экстренная
госпитализация плановая
антиклещ
помощь на дому (в пределах МКАД)
помощь на дому, км от МКАД:
скорая помощь (в пределах МКАД)
скорая помощь, км от МКАД:
врач личный (в пределах МКАД)
врач личный, км от МКАД:
врач офисный(в пределах МКАД)
врач офисный, км от МКАД:
|
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:
|
