Твой персональный агент

Виды страховых случаев в медицинском страховании

В настоящее время оформлением страховок никого не удивишь. Даже если договор оформляется лишь на конкретную часть тела. Но для многих граждан остаётся непонятным такое выражение, как «страховой случай». Потому постараемся рассмотреть более подробно виды страховых случаев в обязательном медицинском социальном страховании.

Страховой случай: определение понятия

В общем смысле, термин «страхового случая» относится к происшествию, которое ранее было описано в договоре на страховку. Либо такое же происшествие может быть описано в самом законодательстве. После того, как данное происшествие начинает действовать, у страховщика появляется обязанность выплатить второй стороне определённые компенсации.

Сам термин появился очень давно. У слова латинские корни, как и у большинства других понятий юридической сферы.

С точки зрения права любой страховой случай можно назвать некоторой разновидностью совокупности условий. Сами условия складываются на основании нескольких факторов сразу:

  • Неблагоприятные события.
  • Наступление неблагоприятных обстоятельств против воли участников.
  • Нанесение вреда объекту.

Не всегда в будущем наступают подобные обстоятельства. Но вероятность их появления оказывает серьёзное влияние на взаимодействие между сторонами при организации взаимодействия. Стечения обстоятельств носят объективный характер. Никто точно не сможет утверждать, произойдёт ли указанное событие, или нет.

Страховые случаи: об особенностях

В Законодательстве строго прописано, какие виды страховых случаев могут встречаться на практике.

Стоит отметить, что страховым случаем в порядке обязательного медицинского  социального страхования признается:

  1. Появление заболеваний или увечий.
  2. Получение травм при исполнении своих трудовых обязанностей.
  3. Нетрудоспособность из-за присвоения группы инвалидности.

К страховым случаям так же относят визиты в медицинские учреждения, если у гражданина оформлен официальный полис обязательного медицинского страхования. Обычно к страховым случаям относят не сам факт появления болезни, а обращения человека за помощью для исправления последствий.

У этого понятия так называемая «трёхчастная структура». Это значит, что случай по страховке непременно должен содержать:

  • Создание опасной ситуации.

Но одного этого факта недостаточно, чтобы говорить о наступлении страхового случая. Здесь имеется в виду только первая ступень. Требуется ещё и определённое воздействие, направленное на гражданина.

  • Причинение вреда.

Именно этот этап означает, что завершается формирование страхового случая. Этап завершается, когда становится точно известно, что у потерпевшего гражданина образовался имущественный ущерб.

  • Наличие прямой связи между вышеуказанными фактами.

Если второй этап не подходит к концу, то будет ошибкой утверждать, что страховой случай наступил. Исключения возможны лишь для событий, которые растягиваются на длительные сроки.

Характерна необходимость оформления соглашений со страховщиками до того, как наступит страховой случай в системе обязательного социального страхования.

После появления требуемых обстоятельств страховщик обязан компенсировать полученный ущерб. То же касается проблем, возникших у третьей стороны, если её интересы так же были задеты при появлении соответствующих обстоятельств. Договор чаще всего относится к закрытым разновидностям документации. В нём оговариваются отдельно все условия, связанные с той или иной сделкой.

Если говорить о защите имущества или конкретной части тела – то страховым случаем считают появление обстоятельств, которые привели к дефектам и неисправностям, выходу из строя. На бумаге могут отдельно обговорить правила, согласно которым действие страховки может расширяться.

Есть так же понятие личного страхования. В данном случае обязанность по выплате компенсаций возникает, когда теряется дееспособность, гражданина признают умершим, либо состояние его здоровья резко ухудшается. Свои нюансы существуют и при работе с предприятиями. Здесь необходимо будет определить, насколько сам гражданин виновен в произошедшем.

О разновидностях обстоятельств для компенсации

Само страхование может быть обязательным, либо оформляется на добровольной основе. Это же разделение распространяется на все вещи и ценности, которые становятся участниками гражданского оборота. Правила создаются для того, чтобы обеспечить дополнительную материальную защиту любому гражданину.

Страховые события бывают следующих разновидностей:

  • Риски, связанные с ответственностью перед третьими лицами, предпринимательской деятельностью.
  • Имущественные.
  • Социальные.

Медицинская помощь, предоставляемая по ОМС

В каждом полисе отдельно прописывается, какая именно помощь предоставляется гражданину без дополнительных трат, если есть полис. Потому опишем самые важные пункты:

  1. Помощь неотложного типа при состояниях здоровья, которые угрожают самому гражданину, либо тем, кто его окружает. Обычно это происходит в случае осложнений при беременности и родах, травмах и отравлениях, происшествиях, обострениях хронических заболеваний, появлениях внезапных заболеваний.
  2. Обследования, лечение, сопровождающиеся амбулаторным режимом. Сюда же входят мероприятия, связанные с профилактикой, лечением, диагностикой. Не важно, осуществляются ли они в самом медицинском учреждении, или в домашних условиях. Учитывается так же использование услуг стационаров.
  3. Помощь при участии стационаров, когда обостряются хронические заболевания, появляются осложнения. Или в случае необходимости провести интенсивную терапию.
  4. При плановой госпитализации. Либо в случае выявления патологий.
  5. При плановой госпитализации, не только для выявления болезней, но и для восстановления после них.

Как уже говорилось, для появления страхового случая зарегистрированное лицо должно само обратиться в медицинское учреждение, чтобы ему оказали помощь, с обязательным предоставлением полиса. Функцию страховщиков обычно выполняют юридические лица. Главное – чтобы у них присутствовала официальная лицензия, позволяющая работать в том или ином направлении. А так страховым случаем в добровольном медицинском страховании считается всё, что описано договором.

Особенности добровольных соглашений

Это специальная дополнительная программа, позволяющая расширить объём доступных услуг в сфере медицины. Источники финансирования для такой схемы – взносы работодателя, личные взносы каждого гражданина, либо сборы с определённого бюджета.

В связи с появлением заболевания или другой проблемы в данном случае предполагается существование двух разновидностей расходов:

  • Восстановление состояния здоровья до первоначального, путём реабилитационных и профилактических мероприятий.
  • Потери по трудовым доходам, связанные с инвалидностью, прохождением реабилитационных программ.

Законы РФ регулируют любые отношения, которые возникают между сторонами в данной теме. При добровольном медицинском страховании защищается не само здоровье, а расходы, связанные с его восстановлением. При компенсации можно брать в расчёт следующие факторы:

  1. На каком этапе оказывается вмешательство специалистов?
  2. Какого вида медицинская помощь была оказана?
  3. Доли расходов на использованные услуги.

Немного о страховых рисках

Страховым риском как раз называют события или обстоятельства, которые требуют оформления договора по защите.

Существуют так же критерии, которые отделяют обычный риск от страхового:

  • Возможность самого события, которое относится к обязанностям страховщика.
  • Случайный характер. Тип связи у таких событий обычно – временный, неустойчивый. Гражданину или самому страховщику не должно быть заранее известно о том, что произойдёт.
  • Соотнесение с массой однородных объектов.
  • Отсутствие взаимосвязи между наступлением риска и волеизъявлением хотя бы одной из сторон.

Нужна ли вообще страховка?

Ответ на этот вопрос будет положительным, для граждан любой категории. Ведь никто не может быть уверен в абсолютном сохранении здоровья при любых обстоятельствах. А в некоторых странах стоимость оказания медицинской помощи тем, у кого отсутствует страховка – достаточно высокая. В пакетном туре для тех, кто путешествует за границу, стоимость услуги остаётся небольшой. Она равна 1-2 тысячам рублей.

Потому появляется возможность сэкономить. И суммы экономии серьёзны, ведь потом они переводятся на доллары и евро.

Возраст страхуемого лица и наличие разнообразных дополнительных факторов может влиять на конкретную стоимость договора в том или ином случае. Если риск появления страхового случая больше – то и стоимость увеличивается, минимум в два раза.

О понятии франшизы

При оформлении страховки любой клиент должен сначала поинтересоваться, есть ли франшиза, и какова его цена. О чём именно здесь говорится?

Франшизой называют сумму, которая имеет вид процентов от суммы по страхованию. Название получили денежные средства, выплачиваемые лично туристами при наступлении страховых случаев. Возьмём договор, общий размер которого равен 30 тысячам долларов. Согласно дополнительным условиям, франшиза имеет размер, равный 100 долларам. Это значит, что, если клиент воспользуется услугами в сфере медицины, и их цена не превысит сто долларов – то все расходы турист берёт на себя. Франшизу не выплачивают при повторном обращении.

Выплаты по соглашениям: в любой ли ситуации перечисляются?

Ответ на этот вопрос будет, к сожалению, отрицательным. Соглашение должно иметь описание всезх случаев, предполагающих компенсацию. Страховые выплаты будут отсутствовать, если хотя бы один признак не позволяет сослаться на основной сопровождающий документ. Именно поэтому специалисты рекомендуют тщательно изучать соглашения перед тем, как ставить подписи. Приведём несколько примеров.

  1. Несчастные случаи вместе с заболеваниями относятся к явлениям, на которые распространяется действие страховки. Но выплаты не переводятся, если заболевание признано хроническим. О компенсациях можно забыть и в ситуации с клиентами с доказанным состоянием опьянения, по причине алкоголя или наркотиков.
  2. Случаи по страховым соглашениям состоят и из телесных повреждений, в том числе – ушибы, переломы и так далее. Но договор не будет действовать, если доказано, что причиной травм стали занятия спортом
  3. Далеко не все компаний относят к таким случаям даже оказание срочной помощи при беременности. Считается, что женщина сама берёт все обязанности на себя, как только отправляется в отпуск.

Заключение

Обязательное страхование – система, которая сильно развита в нашей стране. Это касается любых направлений, особенно – имущественных. Другие виды отношений либо вообще не развиваются, либо продолжают продвигаться, но медленно. При возникновении страхового события необходимо срочно связаться с компанией, которая оказывает услуги тому или иному гражданину. Только в этом случае можно не беспокоиться о возможности возместить убытки. Даже малейшая ошибка может привести к отказе в выдаче выплат.

Возможно, вам также будет интересно:

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *