Твой персональный агент

Анкета физ.лица дмс

ФИО (*):
Пол:  мужской женский
Дата рождения:
Гражданство:  РФ иное
Контактный телефон:
Электронная почта (*):
Адрес фактического места проживания с указанием ближайших станций метро:

Был ли у Вас ранее полис ДМС?  да нет
Если да, укажите год окончания страховки:
Занятость:  Учащийся Работающий Безработный Пенсионер

Имеется ли у Вас в настоящее время или имелась в прошлом группа инвалидности?  да нет
Если «да» укажите группу инвалидности и ее причину:
Группа инвалидности:
Причина инвалидности:
В каком году снята инвалидность:
Укажите заболевания, нарушения и проблемы со здоровьем, которые у Вас отмечались и/или отмечаются:

Выберите виды медицинской помощи:

 амбулаторно-поликлиническая помощь
 стоматологическая помощь
 госпитализация экстренная
 антиклещ
 помощь на дому (в пределах МКАД)
 помощь на дому, км от МКАД:
 скорая помощь (в пределах МКАД)
 скорая помощь, км от МКАД:
 врач личный (в пределах МКАД)
 врач личный, км от МКАД:
Какую стоимость полиса ДМС в год Вы считаете приемлемой?

Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям: