Твой персональный агент

Анкета физ.лица дмс

ФИО (*):
Пол: мужскойженский
Дата рождения:
Гражданство: РФиное
Контактный телефон:
Электронная почта (*):
Адрес фактического места проживания с указанием ближайших станций метро:

Был ли у Вас ранее полис ДМС? данет
Если да, укажите год окончания страховки:
Занятость: УчащийсяРаботающийБезработныйПенсионер

Имеется ли у Вас в настоящее время или имелась в прошлом группа инвалидности? данет
Если «да» укажите группу инвалидности и ее причину:
Группа инвалидности:
Причина инвалидности:
В каком году снята инвалидность:
Укажите заболевания, нарушения и проблемы со здоровьем, которые у Вас отмечались и/или отмечаются:

Выберите виды медицинской помощи:

амбулаторно-поликлиническая помощь
стоматологическая помощь
госпитализация экстренная
антиклещ
помощь на дому (в пределах МКАД)
помощь на дому, км от МКАД:
скорая помощь (в пределах МКАД)
скорая помощь, км от МКАД:
врач личный (в пределах МКАД)
врач личный, км от МКАД:
Какую стоимость полиса ДМС в год Вы считаете приемлемой?

Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям: