Твой персональный агент

Анкета юр.лица дмс

Название организации (*):
ФИО:
Контактный телефон:
Электронная почта (*):
Адрес фактический (с указанием ближайших станций метро):
Вид деятельности организации:
График работы сотрудников:  полный рабочий день/пятидневка неполный рабочий день сменный график работы
Общая численность сотрудников, подлежащих страхованию:
Соотношение полов (м/ж, укажите примерное кол-во человек): /
Дата/год окончания страховки ДМС:
Ваши пожелания к программе/программам ДМС:
Территориальные предпочтения по месту нахождения медицинских учреждений (укажите станции метро):

Категория сотрудников - Руководители, Топ-менеджеры
Количество человек:
Выберите виды медицинской помощи:
 амбулаторно-поликлиническая помощь
 стоматологическая помощь
 госпитализация экстренная
 госпитализация плановая
 антиклещ
 помощь на дому (в пределах МКАД)
 помощь на дому, км от МКАД:
 скорая помощь (в пределах МКАД)
 скорая помощь, км от МКАД:
 врач личный (в пределах МКАД)
 врач личный, км от МКАД:
 врач офисный(в пределах МКАД)
 врач офисный, км от МКАД:
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:

Категория сотрудников - Менеджеры высшего звена
Количество человек:
Выберите виды медицинской помощи:
 амбулаторно-поликлиническая помощь
 стоматологическая помощь
 госпитализация экстренная
 госпитализация плановая
 антиклещ
 помощь на дому (в пределах МКАД)
 помощь на дому, км от МКАД:
 скорая помощь (в пределах МКАД)
 скорая помощь, км от МКАД:
 врач личный (в пределах МКАД)
 врач личный, км от МКАД:
 врач офисный(в пределах МКАД)
 врач офисный, км от МКАД:
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:

Категория сотрудников - Менеджеры среднего звена
Количество человек:
Выберите виды медицинской помощи:
 амбулаторно-поликлиническая помощь
 стоматологическая помощь
 госпитализация экстренная
 госпитализация плановая
 антиклещ
 помощь на дому (в пределах МКАД)
 помощь на дому, км от МКАД:
 скорая помощь (в пределах МКАД)
 скорая помощь, км от МКАД:
 врач личный (в пределах МКАД)
 врач личный, км от МКАД:
 врач офисный(в пределах МКАД)
 врач офисный, км от МКАД:
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям:

Категория сотрудников - Служащие
Количество человек:
Выберите виды медицинской помощи:
 амбулаторно-поликлиническая помощь
 стоматологическая помощь
 госпитализация экстренная
 госпитализация плановая
 антиклещ
 помощь на дому (в пределах МКАД)
 помощь на дому, км от МКАД:
 скорая помощь (в пределах МКАД)
 скорая помощь, км от МКАД:
 врач личный (в пределах МКАД)
 врач личный, км от МКАД:
 врач офисный(в пределах МКАД)
 врач офисный, км от МКАД:
Комментарий к видам медицинской помощи и пожелания по медицинским учреждениям: