Всего несколько лет назад заражение вирусом гепатита С гарантировало многим медленную и верную смерть. Доступные методы лечения были эффективны примерно у половины всех пациентов, и побочные эффекты могли быть ужасными. Ситуация изменилась в 2014 году, когда было одобрено новое лекарство под названием Harvoni для лечения инфекции. С коэффициентом излечения, приближающимся к 99%, и гораздо меньшим количеством побочных эффектов, лекарство мгновенно стало блокбастером. В 2015 году объем продаж превысил 13,8 миллиарда долларов.
Но затем произошла странная вещь - продажи стали стремительно падать. По прогнозам, Harvoni вместе с четырьмя другими препаратами против гепатита С в этом году принесет всего 4 миллиарда долларов, что в три раза меньше, чем за многие годы. Частично это снижение связано с выходом на рынок новых конкурентов. Но, по мнению аналитиков Goldman Sachs, другая причина может заключаться в том, что излечимость препарата подрывает его собственный рынок.
В частном отчете, просочившемся в новостные агентства в апреле 2018 года, аналитики Goldman Sachs предостерегают от инвестиций в фармацевтические или биотехнологические компании с целью разработки эффективных методов лечения и в качестве примера приводят Харвони. Это простой момент: если ваша цель - получение прибыли, то продукт, который исключает собственный спрос, может быть не лучшим вложением.
Хотя это звучит плохо, это не гнусная перспектива. Подавляющее большинство фармацевтических разработок происходит в Соединенных Штатах или других странах с рыночной экономикой за рубежом, где частная промышленность является форс-мажором , двигающим прогресс. А промышленность, как в фармацевтике, так и в любом другом бизнесе, ведет игру за прибыль, а не за высшее благо. Такая договоренность может принести и принесла много пользы, но это своего рода внешний эффект для мощного стимула зарабатывать деньги.
Преобладание рынка в здравоохранении США вызвало немало критических замечаний в пользу продвижения прибыли над качеством и роста затрат.
Но существует более глубокий набор вопросов, связанных с тем, как рынок влияет - или, возможно, искажает - саму основу здравоохранения и медицины. В системе, движимой в первую очередь прибылью, некоторые болезни или методы лечения должны исчезнуть просто потому, что они нерентабельны. И как такая система может делать что-то, кроме как приносить доход пациентам?
Один из наиболее убедительных примеров того, как стимулы для получения прибыли могут искажать разработку лекарств, уходит корнями, как ни странно, в популярный телесериал Quincy, ME (1976–1983) . В эпизоде, вышедшем в эфир 4 марта 1981 года, известный американский актер Джек Клагман сыграл сурового судмедэксперта из Лос-Анджелеса, расследующего самоубийство мальчика с синдромом Туретта, неврологическим заболеванием, вызывающим неконтролируемые тики и словесные всплески. На шоу проходили слушания в Конгрессе, чтобы выяснить, почему не было лекарств от этого заболевания. Представители фармацевтической промышленности объяснили, что многие болезни, в том числе болезнь Туретта, считались достаточно редкими, поэтому не было финансовых стимулов для разработки лекарств.
Этот эпизод задел национальный резонанс, и Клагмана пригласили дать показания перед реальной комиссией Конгресса, расследующей ту же проблему - несуществующие методы лечения редких или «сиротских» заболеваний. The New York Times опубликовала показания Клугмана. Общественное мнение сплотилось, и в 1982 году Конгресс принял Закон о лекарствах для сирот .
Законопроект стимулировал фармацевтическую промышленность к разработке методов лечения редких заболеваний, включая крупные субсидии на затраты на разработку, ускоренное утверждение регулирующих органов и семилетнюю исключительность рынка - временную монополию. Законопроект в целом признан успешным. До его принятия существовало всего 10 препаратов от орфанных болезней; к 2014 году это число выросло до более 450.
Однако по другим параметрам Закон о лекарствах для сирот оказался слишком успешным. Стимулы закона в сочетании с тем фактом, что фармацевтические компании могут устанавливать любую цену на лекарство в США по своему усмотрению, сделали рынок для сирот удивительно прибыльным. Препарат от лейкемии под названием Gleevec стал одним из первых блокбастеров для сирот, когда он дебютировал в 2001 году за беспрецедентную сумму в 26 400 долларов в год, демонстрируя, насколько прибыльными могут быть лекарства для сирот. Сегодня Gleevec продается почти по 150 000 долларов в год, а общий объем продаж приближается к 5 миллиардам долларов. Но это даже не входит в десятку самых дорогих лекарств для лечения сирот, многие из которых продаются по цене более 500 000 долларов в год. анализThomson Reuters обнаружил, что «экономические и инвестиционные аргументы в пользу разработки орфанных лекарств» были «более благоприятными, чем для неиротских лекарств». Иными словами, фармацевтические компании зарабатывают гораздо больше денег на создании орфанных лекарств, чем на разработке более эффективных методов лечения более распространенных болезней.
Орфанные препараты показывают, как финансовые стимулы искажают разработку методов лечения, не всегда принося наибольшую пользу.
Промышленность получила сообщение. К 2010 году 30 процентов новых лекарств, одобренных FDA, приходилось на орфанные препараты, хотя все орфанные болезни вместе затрагивают лишь около 10 процентов населения. Продажи орфанных препаратов были столь же непропорциональными, составив более 13 процентов от всех продаж лекарств в 2012 году. В результате рынок орфанных лекарств, по прогнозам, будет расти вдвое быстрее, чем общий рынок рецептурных лекарств до 2022 года.
Кеннет Кейтин, директор Центра Тафтса по изучению разработки лекарственных средств, считает, что это серьезная проблема. «Человеческие болезни во всем мире - это не набор редких болезней», - сказал он мне. «Это набор распространенных заболеваний - сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, диабета. И прямо сейчас рынок подталкивает [промышленность] к этим редким заболеваниям и от гораздо более распространенных проблем, от которых страдает гораздо больше людей ».
В результате, по словам Кайтина, меньше ресурсов вкладывается в новые методы лечения этих распространенных проблем. В качестве примера он приводит сердечно-сосудистые заболевания, когда исследования новых терапевтических средств в последние годы потеряли импульс, несмотря на то, что сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти. Тропические инфекционные болезни давно страдают из-за отсутствия финансовых стимулов для разработки методов лечения. Другой пример - антибиотики - несмотря на острую потребность в новых антибиотиках из-за растущей резистентности, немногие компании проявляют интерес, потому что не видят возможности получения большой прибыли. По словам Кайтина, это ведет нас к «огромному кризису в ближайшем будущем».
Орфанные препараты показывают, как финансовые стимулы искажают разработку методов лечения, не всегда принося наибольшую пользу. До принятия Закона о лекарствах для сирот редкие заболевания не были привлекательными для разработчиков, несмотря на реальные потребности людей. И после принятия закона, хотя многие люди, страдающие редкими заболеваниями, получили пользу, более насущные проблемы были отодвинуты на второй план в погоне за прибылью.
ТРынок также может влиять на выбор образа жизни и меры по охране здоровья, которые не так легко превратить в товар и продать, как таблетки. Здесь история болезней в ХХ веке складывалась по двум основным направлениям. Смертность от инфекционных заболеваний резко снизилась из-за радикальных достижений в области санитарии и общественного здравоохранения в 19 веке и разработки антибиотиков и вакцин в 20 веке. По мере того, как количество инфекционных заболеваний уменьшалось, стали обычным явлением другие более хронические убийцы - сердечно-сосудистые заболевания, диабет, инсульт, рак.
Вопрос о том, почему возникают эти заболевания, сначала был неясным, но быстрое развитие медицинской науки в начале 20 века позволило ученым начать разгадывать их механизмы. И как только механизм болезни начал раскрывать свои секреты, исследователи могли разрабатывать лекарства для лечения.
Первым из них был инсулин, который был извлечен из суспензии поджелудочной железы собаки в 1921 году канадским хирургом по имени Фредерик Бантинг. В следующем году Banting продемонстрировал свою эффективность при диабете человека и заключил контракт с фармацевтической компанией Eli Lilly на производство и продажу препарата. Партнерство оказалось благоприятным - инсулин стал крупным коммерческим и медицинским успехом, обеспечив Eli Lilly доминирующее положение в отрасли, а Бантингу - Нобелевскую премию.
Партнерство Бантинга с Эли Лилли также имело более глубокое историческое значение. Компания была одной из первых, кто начал производить высококачественные лекарства для использования врачами, в отличие от обычных и сомнительных «патентованных» лекарств, которые продают продавцы змеиного масла. Eli Lilly впервые применила несколько современных методов, таких как контроль качества, этикетки на ингредиентах и желатиновые капсулы.
Eli Lilly стала прообразом современной фармацевтической компании. Его сотрудничество с Banting предвещало развитие партнерства между врачами, учеными и промышленностью, которое по сей день остается доминирующим способом разработки новых методов лечения.
Даже когда медицинская наука продвигалась вперед в своих усилиях по разработке лекарств, оставалось неясным, почему возникают эти хронические заболевания. Ситуация начала меняться с поворотным событием в последние недели Второй мировой войны - внезапной смертью президента Франклина Рузвельта от инсульта в апреле 1945 года. Ему было всего 63 года.
По словам его врача , Рузвельт страдал от гипертонии и сердечной недостаточности, которым нечего было предложить, кроме постельного режима. После его смерти недостаток знаний об основных причинах сердечно-сосудистых заболеваний привлек внимание всей страны. Преемник Рузвельта, президент Гарри Труман подписал Закон о национальном сердце в закон в 1948 году, создавая новый Национальный институт сердца и спонсирует продольное исследование сердечно - сосудистых заболеваний.
Это картина, которая естественным образом вытекает из предпосылки, что здравоохранение должно быть отраслью, а не услугой
Позднее в том же году было запущено Фрамингемское исследование сердца. Ученые собрали обширную информацию от участников из Фрамингема, штат Массачусетс, и отслеживали их с течением времени в поисках факторов, которые могли бы предсказать сердечно-сосудистые заболевания. Именно во Фрамингеме исследователи обнаружили, что курение, высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина и ожирение связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и что упражнения являются защитными.
Исследование Framingham произвело революцию в отношении к таким заболеваниям, как гипертония и сердечно-сосудистые заболевания. До Фрамингема врачи считали эти проблемы просто функцией старения и столь же неизбежной - идеи «фактора риска» даже не существовало. Но потом стало очевидно, что эти болезни возникли из-за факторов, на которые можно было воздействовать.
Фрамингем дал представление о факторах образа жизни, которые могут быть связаны с хроническими заболеваниями, но его наследием стало использование лекарств для воздействия на выявленные физиологические факторы, такие как холестерин и артериальное давление. Поведенческим изменениям, таким как потеря веса, упражнения и правильное питание, уделяется меньше внимания, хотя современные исследования подтверждают идею о том, что их противоположности - ожирение, малоподвижный образ жизни и плохое питание - резко увеличивают риск хронических заболеваний. Также не учитываются экологические факторы, такие как загрязнение воздуха и его влияние на астму.
Нетрудно понять, почему этим элементам уделялось меньше внимания. К 1950-м и 60-м годам здравоохранение в США уже было практически полностью коммерциализировано. Партнерство между наукой и промышленностью, начавшееся с работы Бантинга с Eli Lilly, полностью реализовалось, и было произведено множество новых лекарств для лечения хронических заболеваний.
Отрасль медицинского страхования также процветала - к 1958 году 75 процентов американцев имели частное медицинское страхование, предназначенное для покрытия госпитализаций и приема рецептурных лекарств, а не для развития здоровых привычек. А доминирующей моделью компенсации врачей была плата за услуги, когда врачам платят за вмешательство, а не за профилактику.
Все эти факторы - от раннего партнерства между промышленностью и наукой Эли Лилли и Бантинга до наследия Фрамингема в нашем лечении физиологических факторов риска, до разработки нынешней системы возмещения расходов врачам и медицинского страхования - означали, что лекарства, которые можно было покупать и продавать, отдавали приоритет изменению образа жизни, чего нельзя было.
Эта система эффективна при многих заболеваниях. Смерть от сердечно - сосудистых заболеваний снизилась стремительнее , и теперь у нас есть десятки лекарств , чтобы управлять диабетом и высоким кровяным давлением. С 1900 года ожидаемая продолжительность жизни выросла на 30 лет. Но лекарства, которые дали нам эти достижения, не являются лекарством - скорее, они предлагают контроль без устранения основной причины. В результате пациентам часто приходится принимать их на всю жизнь. И это оказалось огромной удачей для компаний, производящих эти лекарства. Статины, например, прогнозируютсяк 2020 году объем продаж приблизится к 1 триллиону долларов. Страховые компании тоже выигрывают, потому что правила позволяют им принимать фиксированный процент расходов в качестве прибыли. Другими словами, чем больше страховые компании тратят, тем больше они зарабатывают, при этом реальная стоимость падает для широкой публики из-за роста страховых взносов.
Эта ситуация, когда пациенты с хроническими заболеваниями ежедневно принимают десятки таблеток в своего рода разрядке со своей болезнью, не является продуктом какого-то сознательного заговора фармацевтической промышленности. Скорее, это картина, которая естественным образом вытекает из предпосылки, что здравоохранение должно быть отраслью, а не услугой.
ЧАСздравоохранение в США вряд ли в ближайшее время избавится от почтения к рынку. Но что, если бы можно было использовать финансовые стимулы для устранения факторов образа жизни, лежащих в основе хронических заболеваний? Что, если бы мы могли как-то сделать эти вмешательства прибыльными ?
Может быть, мы можем. Хронические заболевания обходятся дорого - одни только сердечно-сосудистые заболевания обошлись США в более чем 300 миллиардов долларов в 2012 году. Устранение первопричин может сэкономить нам огромную сумму денег. Хитрость заключается в том, чтобы связать расходы на спонсирование изменений образа жизни с финансовым вознаграждением в виде долгосрочных сбережений.
Дин Орниш, ныне известный врач и писатель, размышляет над этой загадкой с 1990-х годов. Вооружившись исследованиями, показывающими, что изменение образа жизни может обратить вспять болезнь сердца, в 1993 году Орниш обратился к одной из крупнейших страховых компаний США с предложением: предложить страховое покрытие для его программы и в конечном итоге получить большую экономию. Компания рискнула и выиграла. Последующие исследования показали, что программа Орниша сократила расходы на инвазивные кардиологические процедуры в течение трех лет почти на 50 процентов и сократила количество госпитализаций более чем на 80 процентов.
Несмотря на эти первые результаты, многие медицинские страховые компании оставались скептичными.
По словам Хилари Селигман, врача Калифорнийского университета в Сан-Франциско, главной причиной их скептицизма является то, что большинство американцев меняют страховщиков каждые несколько лет. Это означает, что если один страховщик решит инвестировать в изменение образа жизни своих клиентов, последующие сбережения, вероятно, достанутся другому страховщику, поскольку эти клиенты переходят из компании в компанию в поисках лучших цен.
Но Селигман считает, что изменение образа жизни, особенно диеты, может быть достаточно действенным, чтобы обеспечить экономию даже в краткосрочной перспективе. Она участвует в большом испытании, проводимом в Калифорнии, чтобы выяснить, может ли раздача питательной пищи пациентам с сердечной недостаточностью или диабетом сократить расходы. Испытание будет основано на более мелких, более ранних исследованиях, которые показали многообещающие результаты: исследование, проведенное в Филадельфии, показало, что медицинское питание снизило общие ежемесячные расходы на здравоохранение на поразительные 25 процентов для группы пациентов в целом. Аналогичное исследование в Сан-Франциско показало сильную тенденцию к сокращению госпитализаций.
Крупные страховые компании начинают обращать внимание на это. Важный прорыв произошел в 2010 году, когда национальная программа медицинского страхования США, Medicare, согласилась предложить возмещение расходов по программе Орниша. К 2016 году такие крупные страховщики, как Aetna, Blue Shield of California, Anthem и Highmark, также предлагали возмещение.
Коммодификация здравоохранения искажает форму лечения и влияет на то, какие методы лечения доступны пациентам
Это многообещающие разработки для лечения хронических заболеваний, которые, как представляется, имеют явную составляющую образа жизни, таких как сердечно-сосудистые заболевания и диабет. Но как насчет других болезней, не связанных с образом жизни, таких как аутизм, аутоиммунные заболевания или тропические инфекционные болезни? Есть ли другие способы разработки эффективных методов лечения при отсутствии сильных рыночных стимулов?
Один из путей - через национализированное здравоохранение. В Соединенном Королевстве, например, Национальная служба здравоохранения продвигает совместные исследовательские сети, исследующие редкие заболевания, и инвестирует непосредственно в исследования забытых болезней, а не использует стимулы, уязвимые для эксплуатации. И как только новое лечение разработано, Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании рассматривает клинические и экономические данные, чтобы договориться о цене, более тесно связанной со стоимостью лекарства. Основным преимуществом этой системы является то, что в Великобритании одни из самых низких цен на рецептурные лекарства в мире , хотя некоторые недоброжелатели считают, что эта модель препятствует инновациям.
Есть и более гибкие возможности, которые не полагаются на грубую силу крупного государственного сектора. После получения Нобелевской премии мира в 1999 году некоммерческая организация «Врачи без границ» использовала свои призовые деньги для запуска инициативы «Лекарства от забытых болезней», известной также как DNDi. Его миссия - использовать партнерские отношения между академическими кругами, правительством и промышленностью для разработки новых методов лечения заболеваний. Организация не обязана надеяться на прибыль и может сосредоточиться на заболеваниях, которые фармацевтические компании обычно игнорируют. Однако большая часть финансирования поступает от частной благотворительности, что заставляет некоторых сомневаться в ее устойчивости.
Тем не менее, эта модель оказалась удивительно эффективной. В рамках этой инициативы было одобрено шесть новых методов лечения забытых тропических болезней, и еще 26 находятся в стадии разработки. На это ушло около 300 миллионов долларов - это часть из 1,4 миллиарда долларов, которые крупные фармацевтические компании тратят в среднем на разработку одного лекарства.
В настоящее время организация обратила свое внимание на разработку новых методов лечения заболеваний, распространенных в развитых странах, начиная с гепатита С. Как упоминалось ранее, современные методы лечения гепатита С эффективны, но чрезвычайно дороги. DNDi проводит клинические испытания гораздо более доступной схемы лечения в Малайзии и Таиланде. А в 2015 году инициатива начала разработку новых методов лечения инфекций, устойчивых к антибиотикам. Многие наблюдатели внимательно следят за тем, можно ли применить методы организации к другим заболеваниям, характерным для развитого мира.
В критике влияния рынка на здравоохранение нет ничего нового. Но эта критика часто была исключительно экономической, сосредоточенной на безудержных расходах и расходах. Гораздо меньше внимания уделялось тому, как коммодификация здравоохранения искажает саму форму лечения и влияет на то, какие методы лечения доступны пациентам.
Если мы не осознаем, как рынок работает против нас, как мы сможем заставить его работать на нас?