Когда кто-то болен или ему нужна помощь врача, кто должен решить, что ему подходит - какие анализы крови и визуализационные исследования заказать, какие лекарства прописать, какие операции провести? Должен ли это быть врач, пациент или их комбинация? Большинство людей в наши дни (даже большинство врачей) поддерживают так называемое «совместное принятие решений», когда врач и пациент (а часто и ее семья или друзья) обсуждают ситуацию и составляют совместный план. Роль врача - это роль опытного гида, чьи медицинские знания, навыки и опыт помогают сформировать разговор и чье понимание приоритетов, ценностей и целей пациентов направляет план в заданном направлении к всеобщему удовлетворению.

К сожалению, в реальном мире так не всегда получается. У врачей и пациентов есть несколько мастеров, как желанных, так и незваных. Страховые компании или другие сторонние плательщики часто вмешиваются в процесс принятия решений, ограничивая выбор доступных услуг и продуктов: больному пациенту часто приходится ждать предварительного разрешения на дорогостоящие диагностические тесты и процедуры; формуляры аптек ограничивают виды лекарств, отпускаемых по рецепту, и так далее. Кроме того, некоторые врачи лично заинтересованы в рекомендуемых ими вмешательствах. Многие хирурги зарабатывают больше денег, если проводят больше операций, кардиологи зарабатывают больше, если устанавливают больше сердечных стентов и кардиостимуляторов, и фармацевтические компании получают больше прибыли, если они продают лекарства от хронических состояний, которые никогда не поправляются и требуют пожизненного лечения (таких как высокий уровень холестерина, гипертония и диабет). Такая практика способствует кажущемуся неумолимому росту затрат на здравоохранение (и множеству неблагоприятных последствий) в Соединенных Штатах.

Однако контроль затрат без ущерба для качества был непростой задачей. Одна из стратегий может заключаться в том, чтобы уделять больше внимания тому, что нужно пациентам, и меньше - тому, что они хотят, при условии, что эти два аспекта не пересекаются. Другой - ограничение количества врачей, назначающих лекарства из-за конфликта интересов или действий « защитной медицины » - другими словами, чтобы защитить себя от судебных исков, а не помочь пациенту.


Как подойти к нормированию ухода? Будут ли безликие бюрократы отказывать бабушке в ее лекарствах или доступе в отделение интенсивной терапии только потому, что она стара, или говорить, что Билли не может лечить свое заболевание, потому что он инвалид? В самом деле, страх перед нормированием - а также здоровая доза старомодного разжигания страха со стороны хитрых политиков - это то, что вдохновило мем о « панелях смерти », необоснованной утке, основанной на неверном толковании предлагаемого федерального правила для Medicare. Тем не менее концепция нормирования по-прежнему вызывает озабоченность, поскольку подразумевает ограничение ресурса, который может быть полезным.

Следовательно, нормирование не распространяется на вмешательства, которые никому не могут помочь в любое время - например, антибактериальные антибиотики, которые не работают, потому что у пациента есть вирусная инфекция. Лучшим примером истинного нормирования является выделение органов, таких как печень, сердце и легкие, для трансплантации. Трансплантация органов требует нормирования, потому что предложение никогда не успевает за спросом. Мы также нормируем лекарства, которые могут внезапно стать дефицитными (очень распространенная проблема).

Но есть и другие формы нормирования, которые тоже проблематичны. Самый распространенный из них, присущий системе здравоохранения США, заключается в ограничении вида и объема медицинской помощи, которую можно получить в зависимости от своего финансового положения. Более бедные люди получают меньше и хуже получают медицинское обслуживание, чем богатые. Хотя наиболее оскорбительные аспекты этого механизма были в некоторой степени смягчены в тех штатах, которые расширили Medicaid под эгидой Закона о доступном медицинском обслуживании, все еще существует тревожное число американцев, которые имеют ограниченный доступ к эффективной медицинской помощи. Это одна из главных причин, почему население США в целом не получает такой большой отдачи от заработка, как граждане многих других стран, и такая форма нормирования является явно несправедливой.

Но есть еще одна форма нормирования, еще более коварная. Это так называемое нормирование у постели больного, при котором врачи решают индивидуально для каждого пациента, что им должно быть доступно, независимо от диапазона услуг, которые могли бы позволить их страхование или финансы. Проблема в том, что он легко подвержен предрассудкам и дискриминации , как явным, так и скрытым. Хорошо известно, что врачи, как и почти все остальные, имеют так называемые неявные предубеждения , которые легко обнаруживаются с помощью теста на неявные ассоциации (доступен в Интернете ).

Это не означает, что врачи выражают явный сексизм, расизм или другие формы фанатизма, - скорее, эти бессознательные представления о других могут влиять на виды лечения, которые они предлагают. Таким образом, нормирование у постели больного может нарушить один из кардинальных принципов справедливости - одинаковое отношение к клинически схожим ситуациям. Таким образом, врачи могут предложить одному пациенту (скажем, здоровому белому человеку) с нестабильной стенокардией и заблокированными коронарными артериями стандарт лечения с катетеризацией сердца и стентами, в то же время предлагая только медицинскую терапию пациенту афроамериканца с аналогичным заболеванием. И существует множество свидетельств того, что такое различное отношение имеет место.

So как «сделать мудрый выбор» и избежать моральных ошибок нормирования прикроватного питания? Оказывается, это чрезвычайно сложно сделать, особенно в такой системе, как наша, где врачи обладают такими дискреционными полномочиями в отношении того, какие диагностические и лечебные вмешательства должны быть в «меню» для каждого пациента. Это легко может привести к тому, что пациентам будет предложено слишком много или слишком мало по причинам, которые трудно оправдать.

Я думаю, что решение, по крайней мере в США, может потребовать полной реорганизации нашей системы здравоохранения, чтобы минимизировать финансовые стимулы для чрезмерного назначения, а также для защиты или иммунизации от предубеждений, которые приводят к неправильному нормированию у постели больного. Единственный способ уменьшить частоту такого поведения - это иметь систему единого плательщика , которая контролирует (в определенной степени) доступность определенных вмешательств, аналогично тому, как система трансплантации органов регулирует, кому и кому будет осуществляться трансплантация. обстоятельства.

Конечно, в отличие от печени и сердца, в США нужно нормировать деньги и то, что на них можно купить. Мы могли бы сэкономить деньги за счет повышения эффективности масштабирования и сокращения потерь и административных расходов, которые составляют не менее 25 процентов от общей стоимости того, что мы сейчас тратим. Можем ли мы полностью исключить «плохое» нормирование? Нет, конечно нет. Но американцы должны делать все, что в их силах, чтобы избежать моральной трагедии самой богатой нации на Земле, которая делает выбор в области здравоохранения глупо, а не мудро.