Терапия, которая прилипает

Несмотря на то, что все больше знаменитостей и спортсменов говорят о своих проблемах с психическим здоровьем, а стигма уменьшается, надвигается кризис психического здоровья, особенно в Соединенных Штатах . Более 45 миллионов взрослых - каждый пятый - страдают психическим заболеванием, и у каждого 25-го диагностировано серьезное психическое заболевание. Психическое здоровье американских детей никогда не было хуже, а количество самоубийств и передозировок наркотиков увеличивается, что способствует самому продолжительному устойчивому снижению продолжительности жизни за более чем столетие, даже несмотря на то, что для большей части остального мира наблюдается обратное.

Наряду с этим кризисом психического здоровья средства массовой информации и заголовки рекламируют преимущества когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая явно рекомендована как «основанная на доказательствах» и, как утверждается, работает быстро, особенно в сочетании с такими лекарствами, как антидепрессанты или стабилизаторы настроения. Разновидности КПТ применимы к множеству различных диагнозов: диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) при расстройстве личности; когнитивно-обрабатывающая терапия (CPT) при посттравматическом стрессовом расстройстве (PTSD); межличностная терапия (IPT) при расстройстве настроения. Список можно продолжить: 50 процентов терапевтов теперь считают себя подходящими в когнитивно-поведенческой сфере, по сравнению с никем 50 лет назад. Кажется, что люди воспринимают эти послания, поскольку больше из нас принимает лекарства, чем когда-либо; Использование только антидепрессантов с 1999 по 2014 год выросло на 64 процента.

Что не так с этой картинкой? Почему современные «научно обоснованные» методы лечения не дают лучших результатов? В самом деле, почему кажется, что все становится хуже, с ростом многих форм страданий, даже самоубийств?

Мой вывод: биомедицинская модель (одобренная психиатрией) и краткосрочная структурированная терапевтическая модель (одобренная психологией) работают не так хорошо, как должны. Эти методы лечения кажутся простыми в применении, но действительно ли необходимо «быстрое решение» при решении сложных жизненных проблем? Возможно ли, что один тип терапии - КПТ и его семейство методов лечения - может так успешно работать почти с каждым человеком и с любой проблемой?

ТХотя эта монокультура психотерапии прикрывается мантией науки, время обнаруживает недостатки в самих исследованиях. Поначалу доказательства кажутся ошеломляющими: существует более 1165 исследований результатов КПТ, а также 270 метаанализов (исследований исследований). Лавина исследований опровергает внутреннюю слабость. К примеру , краткая ТОС процедура была признана « неэффективной для большинства пациентов с депрессией большой части времени», по мнению американского психологу Джонатан Shedler. Какие бы преимущества ни были, они кратковременны и недолговечны; большинство пациентов, получающих КПТ, снова обращаются за лечением в течение 6–12 месяцев по поводу того же заболевания. Недавние исследованиятакже показали, что КПТ на 50 процентов менее эффективна, чем предполагалось изначально, потому что, по мнению исследователей, «эффекты КПТ линейно и неуклонно снижались с момента ее введения, что измеряется самоотчетами пациентов, оценками клиницистов и темпами ремиссии». в университете Тромсё. Публикационная предвзятость (когда исследования с положительными результатами обычно публикуются, а исследования с отрицательными откладываются на полку) также способствовала завышению преимуществ КПТ примерно на 75 процентов.

Утверждения о «золотом стандарте» колеблются на треснувшем фундаменте, несущем следы влияния стремящихся к прибыли отраслей и их PR-инструментов - от фармацевтических компаний, продающих лекарства, до страховых компаний, ищущих самые дешевые решения, которые они могут найти. Так что, возможно, пришло время для небольшой ереси: подтвердить ценность глубинной терапии, включая психоанализ и гуманистическую, экспериментальную и семейную системную терапию, и это лишь некоторые из них. Согласно преобладающему биомедицинскому, основанному на фактах повествованию, методы лечения глубины, понимания и взаимоотношений неэффективны, устарели, бесконечны и чрезмерно дороги - к тому же им не хватает научной основы. Однако эти более индивидуализированные, открытые и глубокие методы лечения также основаны на фактических данных.

Например, когда в 2010 году независимая Кокрановская база данных систематических обзоров провела метаанализ 23 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), охватывающих более 1400 пациентов, в краткосрочной перспективе психодинамическая психотерапия показала хорошие результаты. При измерении через девять месяцев после окончания лечения улучшение было еще более заметным. Это важно, потому что большинство исследований по «лечению, основанному на доказательствах» оценивают краткосрочные протоколы, которые обычно длятся 8-10 недель, а результат или эффективность лечения измеряется только один раз, в последний день исследования.

Настало время всем признать тот однозначный факт, что психодинамическое лечение одинаково эффективно.

Точно так же одно исследование в Гарварде включало лечение, продолжавшееся в среднем 150 сеансов с разными диагнозами. Психоаналитическое лечение значительно помогло с легкими и умеренными симптомами, а также с серьезными проблемами личности. При повторном измерении через три года и пять лет после окончания лечения величина эффекта увеличилась еще больше. Другое исследование 5000 пациентов с различными диагнозами показало большие размеры эффекта как для долгосрочной психодинамической психотерапии, так и для психоанализа, со значительной пользой, измеренной через семь лет после окончания лечения.

Одно из самых сильных исследований на сегодняшний день - это метаанализ, в котором психодинамическое лечение сопоставляется с преобладающими фаворитами, а именно КПТ и лекарствами. В 2017 году Кристиан Штайнерт из Университета Гиссена в Германии и ее коллеги провели метаанализ.из 23 РКИ, 21 из которых сравнивали психодинамическую терапию с КПТ, а два сравнивали психодинамическую терапию с лекарствами. Стейнерт хотел использовать РКИ, чтобы сделать это исследование максимально приемлемым для людей, «основанных на доказательствах». У изучаемых пациентов было множество диагнозов, включая депрессию, тревогу, расстройства пищевого поведения, расстройства личности и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, что делало их реалистичной группой субъектов. Важно отметить, что Штайнерт контролировал предвзятость исследователя, собрав команду, в которую вошли те, кто присоединился к КПТ, и те, кто присоединился к психодинамической терапии (да, у исследователей есть свои собственные лагеря!). Следует отметить эту приверженность исследователя, которая может легко привести к предвзятость подтверждения, является серьезной проблемой в данной области, и одна из серьезных проблем с доказательной базой, поддерживающей ортодоксальность КПТ. Фактически, преданность исследователя может иметь «большое влияние на результаты ... и большинство исследований КПТ [имеют] высокий риск предвзятости», согласно авторам исследования 2018 г.статья о необходимости разнообразия в психотерапии.

Высококачественное исследование Стейнерта однозначно показало, что психодинамическая терапия так же эффективна, как КПТ и / или лекарства. Когда она представила свое исследование, которое в 2017 году было удостоено премии Американской психоаналитической ассоциации за научную работу, Штайнерт завершила свое выступление заявлением: «Скачки окончены!» Ссылаясь на давнюю конкуренцию между различными лагерями исследователей, пытающихся показать, что их предпочтительная терапия лучше, Штайнерт и ее кросс-теоретическая команда показали, что такие соревнования бессмысленны, и сейчас настало время для всех признать однозначный факт, что психодинамическое лечение одинаково эффективен. Исследователи должны прекратить борьбу за положение и перейти к более важным вопросам, таким как выяснение, какие пациенты могут получить пользу от какого лечения и при каких обстоятельствах. Стейнерт добавила, что исследователь, связанный с КПТ, сказал ей, что ему все равно, каковы на самом деле результаты ее исследования, он никогда им не поверит! Это достаточно для научного нейтралитета, но его комментарий иллюстрирует степень, в которой эмоции и субъективность проникли в эту область, омрачили исследования и определили общественное повествование.

ТПовествование должно, как минимум, заключаться в том, что психодинамическое лечение основано на доказательствах, работает так же хорошо, как и другие формы лечения, основанного на доказательствах, а также предлагает особые дополнительные преимущества. Это более эффективно, чем другие методы лечения, когда речь идет о проблемах личности и взаимоотношений, и это единственный метод, который показывает стойкие результаты.

Я сам испытал на себе пользу. Как всегда успешный студент, я, тем не менее, боролся с переходом к взрослой жизни и независимости. Больше не чувствуя убеждения пойти по стопам отца и стать таким же психиатром, как он, и не зная почему, я погрузился в мир бизнеса. Я действительно добился там успеха и был счастлив работать за границей со вторым языком. С годами росло тоскливое чувство, что я на самом деле не принадлежу и не использую весь свой потенциал, и, наконец, я больше не мог избегать вникания в эти проблемы, свой выбор, самого себя. Я много лет работал со своим терапевтом, постоянным, заботливым присутствием, который разделял мои любопытства, мои страхи, мою боль и мою радость. Благодаря нашей совместной работе я связал воедино историю своей жизни и постепенно начал чувствовать себя уверенно и уверенно. В результате моей терапии Я решил сменить карьеру, снова вернулся в аспирантуру в возрасте 40 лет и теперь считаю, что разделить профессию отца имеет большое значение. Я также встретил своего спутника жизни - вдохновляющего художника, блестящего ума и любящего мужчину. Зигмунд Фрейд сказал, что работа и любовь являются краеугольными камнями нашей жизни и человеческого смысла, а виды преобразований в работе и любви, которых я смог достичь, - это именно то, для чего, по словам Фрейда, нужна хорошая терапия глубины, понимания и отношений.

Одним из первых препятствий, с которыми сталкивается глубинная терапия, является миф о том, что психическое заболевание - это всегда химический дисбаланс. Кэти (имя изменено) пришла ко мне, когда ей было чуть за 20, с 15 лет она принимала различные лекарства. Она не нашла ни одного, которое сработало бы для нее, и столкнулась с рядом побочных эффектов. Она действительно не знала, почему она чувствовала себя такой паршивой, с необъяснимыми перепадами настроения, но она чувствовала, что у нее был химический дисбаланс, который был источником ее проблем, хотя годы химического вмешательства не помогли ей.

В нашей совместной работе Кэти пришла к пониманию себя и своих чувств; вместо того, чтобы бояться того, что другие называют «перепадами настроения», она теперь ценит свои чувства как обоснованные и разумные реакции на события, происходящие в ее жизни. За все годы приема лекарств и симптомно-ориентированной терапии она сказала, что научилась справляться с трудностями - это было несложно, - но никогда не понимала, почему не использует их. Теперь она знает, что мешает, и знает, как помочь себе почувствовать себя лучше и справиться. Она не принимала таблетки больше года и даже не заметила больших изменений, когда перестала принимать лекарства.

Когда общественность преувеличивает значение «лечения, основанного на доказательствах», такие люди, как Кэти и ее родители, не осознают, что, несмотря на десятилетия исследований, ни одна из форм лечения не была признана более эффективной; Фактически, это общие факторы, которые обеспечивают значительную терапевтическую пользу. Они сосредоточены на отношениях с терапевтом и включают в себя процесс, через который клиент проходит, чтобы выразить эмоции, получить корректирующий опыт и получить понимание. Клиенты не осознают, что лечение может быть полезным не только для уменьшения симптомов, но и для того, чтобы помочь людям повзрослеть, углубить их отношения и улучшить жизнь.

Многие проблемы часто создаются поколениями, и лечение, которое будет полезно в долгосрочной перспективе, может занять время.

Все это усложняется тем, что искажено само определение «лечения, основанного на доказательствах». Первоначальная концепция практики, основанной на фактических данных, заимствованная из области медицины, включает три пересекающиеся области для руководства лечением - соответствующие научные исследования, клиническое суждение терапевтов, а также ценности и предпочтения пациентов. Психология, когда-либо пытающаяся подражать врачам, приняла модель практики, основанную на доказательствах.. К сожалению, модель была быстро лишена двух третей ключевых компонентов, а оставшаяся треть была жестко ограничена: сфера клинических суждений терапевтов и ценности / предпочтения пациентов были подчинены, а третий компонент, соответствующие научные исследования, был сокращен, чтобы означать только данные из РКИ; другие экспериментальные форматы, такие как натуралистический, квазиэкспериментальный и наблюдательный, исключаются.

Вместо того, чтобы составлять списки научно обоснованных методов лечения и предлагать эти списки общественности, терапевтам и страховым компаниям, мы должны сообщать о том, что многие проблемы являются сложными - часто создаются поколениями - и что лечение полезно в долгосрочной перспективе. может потребоваться время. Например, в комплексном исследовании с участием 10 000 человек 75% потребовалось 40 сеансов, чтобы показать значительное клиническое улучшение. Другие исследования показали, что среднестатистическому клиенту требуется не менее 50-75 сеансов. Если люди не осознают, что для решения многих сложных проблем требуется время, они будут чувствовать себя неудачниками, если они все еще страдают после 8-10 недель лечения.

Я думаю о Майке (имя изменено), с которым я познакомился, когда ему было около 30. Я была его терапевтом номер 21 или 23? Он сбился со счета, и, к сожалению, мало кто из них действительно ему помог, потому что ему так мало помогли. Родители начали его лечение в возрасте двух лет. Ему поставили диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и лечили. За прошедшие годы было предложено множество других диагнозов, лекарств и методов лечения, но без особого успеха. Я узнал, что, как только будет назван диагноз, его родители - а позже он - закроют наживку и разыщут предполагаемого эксперта по этому диагнозу. Майк по сути повторял первые 3-6 месяцев терапии снова и снова, попадая в цикл рецидивов и повторений, преследуя диагнозы и симптомы, не понимая, почему.

Майк был расстроен мной, когда я пытался исследовать и оспаривать его сосредоточенность на диагностике, и он боролся со своим желанием найти другого терапевта через шесть месяцев. Вместо того, чтобы уйти от меня, он согласился пойти в другом направлении и встречаться чаще каждую неделю. Он начал понимать, что отношение к себе как к диагнозу, ярлыку является отражением того, как, по его мнению, его видят родители, и стало образцом в его отношениях с другими. Неудивительно, что он чувствовал себя одиноким и опустошенным. Впервые за 30 с лишним лет и 20 с лишним терапевтов Майк понимает себя и видит возможности для того, чтобы выбраться из пустых глубин отчаяния и жить по-новому.

Я, конечно, не единственный терапевт, который мог бы помочь Майку; Я просто оказался тем, кто это сделал. К сожалению, эта терапия глубины, понимания и взаимоотношений, которая помогает Майку преобразовать его жизнь и придать ей смысл и последовательность, не рассматривается «индустрией» психологии как законное, основанное на фактах, высокоэффективное лечение, которое во многих подобных случаях, а также во многих исследования показывают, что это так.

WМне не нужен хрустальный шар, чтобы предсказать ущерб, который мы наносим, ​​ограничивая осторожность. Когда было составлено первое руководство Американской психологической ассоциации (APA) по диагностике и лечению посттравматического стрессового расстройства, многие психологи протестовали против того, что мощные и эффективные методы лечения и другие формы доказательств, помимо РКИ, были исключены. APA все равно двинулась вперед, выпустив документ, полный фатальных недостатков , игнорируя при этом голоса более 57 000 терапевтов и пациентов, выступавших против . Даже лидеры комитета по составлению рекомендаций, отобранные за их опыт лечения травм, впоследствии писали о своем тревожном опыте. того, что их оттеснили и оттеснили в комитете на службе «руководящей ортодоксии», когда они выявили значительные ограничения и исключения.

Если вы не знаете, что руководитель Optum / United Behavioral Health - части UnitedHealth Group, доходы которой делают ее крупнейшей в мире медицинской компанией - входил в консультативный руководящий комитет по разработке руководств по клинической практике, вам может быть трудно понять, почему APA пошла по тому же пути, что и одобрила эти ограниченные по времени методы лечения, поддерживаемые РКИ. Такие короткие, ограниченные по времени процедуры по определению являются наименее затратными в краткосрочной перспективе; Само собой разумеется, что страховые компании больше всего любят такое лечение. Но почему страховая отрасль вообще помогает писать научно обоснованные руководства?

Мы - гораздо больше, чем просто источники доказательств или совокупность симптомов, которыми нужно управлять.

В других странах ортодоксия КПТ уже начали разворачиваться на местах. По данным газеты Svenska Dagbladet , гигантский толчок Швеции к использованию доказательных методов, включая таблетки и КПТ, обошелся в 6,7 млрд долларов и «никоим образом не дал ожидаемого эффекта» за восемь лет . Шотландия оценила результаты и экономическую эффективность КПТ в 10 ранее положительных исследованиях и пришла к выводу, что положительные эффекты ослабляются в течение более длительных периодов времени. Англия все еще работает над своей инициативой по распространению CBT на как можно большее количество людей. Страна подготовила 10 000 терапевтов, а ее бюджет на психическое здоровье увеличился более чем вдвое - с 80 до 170 миллионов фунтов стерлингов. Тем не менее, лечение, которое иногда длилось всего один или два сеанса, бросало 63%.

Нет необходимости повторять эти эксперименты снова. Что мы должны сделать, так это провести дополнительные исследования, чтобы добавить к доказательной базе методов лечения глубины, понимания и взаимоотношений. Мы должны отказаться от нашего отрицания того, что сложные жизненные проблемы требуют времени для лечения. Мы знаем в наших сердцах и умах, что это правда - быстрые решения быстро исчезают, вы не можете взломать свой путь к лучшей жизни, и нет ярлыков для долговременных изменений. Нам нужно помочь большему количеству людей принять сложности своей жизни и свои страдания, перестать вводить их в заблуждение, что лечение находится всего в нескольких месяцах или щелчках по приложению, и оспаривать сообщения, которые люди получают, что лечение симптомов - это все, что им следует ожидать.

У нас есть методы лечения, которые могут улучшить отношения, повысить как личное, так и профессиональное удовлетворение, развить повышенную устойчивость и свободу воли и меньше отдавать людей во власть их повторяющихся исторических паттернов, которые лишают их возможности получать то, чего они хотят. Общественности должно быть так же легко узнать об этих методах лечения, как прочитать заголовки о «научно обоснованной» КПТ и лекарствах. Мы гораздо больше, чем просто источники доказательств или совокупность симптомов, которыми нужно управлять. Мы заслуживаем лечения и моделей, которые ставят нашу человечность - как пациента, так и терапевта - на первый план и в центр и позволяют избавиться от психических страданий на наших самых человечных терминах.